国医传承与教育研究室第41期

董建华脾胃病学术思想精华（一）——通降乃治胃之大法

胃痛又称胃脘痛，在临床上是一种常见的病症，以胃脘部经常发生疼痛为主症，常伴有嗳气，烧心，吞酸，呕吐等症，危害着广大人民的身心健康。前贤治胃，常以升阳益气为主，如李东垣创设的补中益气汤，就是这一思想的代表方剂。李东垣认为脾胃成病，发自内伤，内伤不足，应用补益法。肺为气之本，故重用*芪以补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气；脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故辅以人参，甘草，“泻火热而补脾胃中之气”；脾气下流，则生湿热，而补气升阳，须防阳亢，故以白术，当归除湿和阴；胃中清气在下，故用升麻，柴胡，以升清阳之气，并引*芪，甘草等甘温之性上升，以补胃气而实肌表。综观其立方大旨，就在于益气升阳，阳气升发则阴火下潜而自退；元气充足则肌表固密而腠理坚，故恶寒发热诸症悉除。我对这种论点，有自己不同的看法。

胃为水谷之腑，“六腑者传化物而不藏”，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆，通降是胃病的生理特点的集中体现。《伤寒论》指出：“津液得下，胃气因和。”叶天士认为：“脾宜升则健，胃宜降则和。”胃和的关键就在于胃气润降。降则生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病。如《灵枢·胀论》上讲的“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻间焦臭，妨于食，大便难”，就是胃失通降之故。所以《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”由此可见，“降”，是胃的生理功能特点。只有深刻地认识这种特点，才能进一步了解它的病理病机所在，才能通过治疗来调整它的生理功能，使生理异常转化为正常而恢复健康。

胃为传化之腑，只有保持舒畅通降之性，才能完成纳食传导之功。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运。一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，血瘀，湿阻，食积，痰结，火郁等而引起种种胃痛，此乃邪正交争，气道闭塞，郁于中焦所致实滞；若脾胃虚弱，传化失司，升降失调，清浊相干，郁滞自从中生，则属于虚而挟制。《素问·调经论》指出：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。……厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”就是在论证胃虚而挟滞的病机：当升者不得升，当降者不能降，郁滞于中，因而成病。所以胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是共同的特征。寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行。只有深刻地认识了这种特点，才能正确地辨证施治。

胃主纳，就是摄取食物，纳入食物。纳入食物，是人体维持生命活动的重要手段。“人以水谷为本，人绝水谷则死”，“纳谷者昌，失谷者亡”。但是纳入之后，又必须吸取精微，输出糟粕。出与入，是互相对立，互相排斥的，但又是相互依存的。有入有出，出而复入，吐故纳新，是人体维持生命活动的基本过程。有入无出，只出不入，均无生命。所以《素问·六微旨大论》强调指出：“出入废，则神机化灭，升降息，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”胃主纳，喜通利而恶壅滞，一旦得病，机枢不运，只入不出或少出，就无法再纳因而临床治疗，着重疏通气机，使上下畅通无阻，当升则升，当降则降，应入则入，该出则出，则寒热自除，阴阳调和。所以，胃痛虽有寒热虚实之别，治疗亦有温清补泻之分，但总的都以开其郁滞，调其升降为目的，都要着眼于一个“通”字。所谓通，就是调畅气血，疏其壅滞，消其郁滞，并承胃腑下降之性推陈出新，导引食浊瘀滞下降，给邪以出路。胃腑实者，宜消积导滞，专祛其邪，不可误补；胃气虚者，气机不运，虚中有滞，宜补虚行滞，而又不可壅补。

临床运用通降法治疗胃病时，我常常把它分为以下十种方法。

1.理气通降

适用于胃脘作胀，时轻时重的患者。若情志不遂，肝郁气滞，导致胃失和降；或因饮食不节，饥饱失常而使胃气壅滞，其中挟食，挟湿，挟痰虽间或有之，但以气滞为主者，治宜理气通降。我在香苏饮一方的基础上，适当加入通降之品，如枳壳，大腹皮，香橼皮，佛手等，组成加味香苏饮，作为治疗气滞型胃痛的主方，疗效较好。本方以苏梗，香附，橘皮为主药。苏梗入胃，顺气开郁和胃，治胃脘胀满有效；香附入肝，解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛效果良好；橘皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药，具有能散能燥能泻能补能和之功，同补药则补，合泻药则泻，配升药则升，佐降药则降，它与苏梗，香附为伍，既能和胃气，又可舒肝止痛。配枳壳以破气消积，利膈宽中，能消胃脘胀满，通大小便；佐大腹皮下气行水，调和脾胃；香橼皮，佛手二药具有宽胸除胀止痛之功。以上诸药互相配合，可以加强行气，和胃，通降，舒肝，止痛之功。气行血亦行，气机通降了，胃气运行正常，胃脘胀痛也就消失了。如遇偏寒者，可加良姜或荜澄茄，行气散寒气痛；胀甚者，可加鸡内金；伴胁胀者，加柴胡，青皮，郁金舒肝解郁；食滞者加焦三仙；兼痛者加金铃子，延胡索；吞酸者加左金丸，乌贼骨，瓦楞子。

宋某，男，46岁。胃胀多气，时伴隐痛，反复发作，将近1年，食后脘胀尤其，不思饮食，二便正常。西医诊断：慢性胃炎，胃酸低。舌苔*，脉象缓。病系气滞食阻，胃失和降，治宜理气和血通降，加味香苏饮主之。

处方：香附10g，橘皮10g，鸡内金5g，香橼皮10g，佛手5g，大腹皮10g，砂仁5g，焦三仙各10g，木香6g。

服药6剂，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。后又按原方加减续进10剂，胃胀基本控制。

2.化瘀通络

适用于瘀血胃痛。症见胃痛日久，久则入络，以痛为主，痛点固定。胃为多气多血之腑，外邪积郁于其中，气血必受其阻。一般初起在气，以胀为主；久则入络，以痛为主。当以化瘀通络止痛为治。病在气者，我常用自己拟定的金延香附汤治之。药用金铃子，延胡索，香附，陈皮，枳壳，大腹皮等。金铃子行气中之血滞，延胡索行血中之气滞，香附入肝，理气解郁止痛，主入气分，行气之中兼行气中血滞，为气中血药。金铃子，延胡索，香附三者配合，既能活血止痛，又能理气宽中（理胃气与调肝气），陈皮理气和胃化湿，与金铃子，延胡索，香附为伍，既能活血止痛和胃，又能舒肝理气；配大腹皮与枳壳二味，取其下气消胀除满，通利大小肠。胃主通降，“胃宜降则和，腑以通为补”，通则不痛。此方治疗血瘀轻型胃痛，效果一般均佳。

贾某，男，40岁。间断胃病，已10余年，最近半年，饥时胃脘痞闷疼痛，得食则缓，胃中灼热，食少吐酸，腹胀，大便不爽，喜暖畏寒，舌暗红，苔薄白，脉弦滑无力。肝郁化火，气滞血瘀，久病入络，治宜理气化瘀通络。方用金延香附汤加减主之。

处方：金铃子10g，香附10g，元胡5g，枳实10g，大腹皮10g，*连3g，吴茱萸1.5g，香橼皮10g，煅瓦楞10g，白芍10g，柴胡10g，良姜10g。

上方加减连服20余剂，胃痛消失，大便通畅，饮食正常，临床治愈。

瘀久入络的瘀血型重症，我常以自己配制的猬皮香虫汤进行治疗，药用炙刺猥皮，炒九香虫，炒五灵脂，金铃子，延胡索，制乳香，制没药，香附，香橼皮，佛手等品。本方以炙刺猥皮，炒九香虫为主药。刺猥皮味苦性平，无*，入胃与大肠二经，有逐瘀滞，疏逆气的作用，能祛瘀止痛，活血止血，《本草纲目》上记载其能治胃脘痛，肠风下血，痔瘘下血等症；九香虫味咸，性温，无*，止痛止血，效果良好。再配五灵脂，金铃子，延胡索，乳香，没药等行气活血，化瘀止痛之品，是为了加强疗效。本方在临川中，治疗严重的瘀血型胃痛，如胃窦炎，十二指肠球部溃疡，急性胃痉挛，消化道出血等，都收到了良好的疗效。如兼胀者加大腹皮，枳壳，兼热者加山栀，阴不足者加沙参，便结加酒*，出血多者可加蒲*，三七粉，乌贼骨，阿胶珠等化瘀止血。

于某，男，36岁。胃脘痛已有8年，两月前受寒复发，痛势较剧，呈持续性。钡餐造影：十二指肠球部溃疡。曾服普鲁本辛等解痉药，痛势不减，饥时痛甚，得食亦不缓。剑突下压痛，不泛酸，大便干结i，时有黑便，舌黯红，苔*腻。隐血试验阳性。证属久痛入络，寒热错杂。拟化瘀通络，寒热并调。方用猬皮香虫汤加减主之。

处方：炙刺猥皮5g，炒九香虫5g，炒五灵脂10g，金铃子10g，延胡索5g，砂仁3g，丹参15g，赤芍10g，生蒲*10g，半夏10g，茯苓10g。

上方进6剂，痛势大减。续进6剂，痛止，大便不畅，原方去刺猥皮，九香虫，加*连3g，瓜蒌15g，再进6剂，药后纳增便调。守方进退调治月余，平如常人。随访5个月，疗效稳定。

3.通腑泄热

适用于胃中积热，大便干结，舌红苔*者。胃为阳土，不论外邪或内积，一有所阻，则气机郁闭，热自内生，此为有余之火。燥热相结，传导失司，则大便干结。治以通腑泄热，给邪火以出路，取效最捷。常用处方是：酒*，*连，*芩，枳壳，瓜蒌，大腹皮，香橼皮。佛手。气热口渴，大便不结者，去酒*，加生石膏，知母；阴伤合增液汤，服后大便不畅者可以续进。

梁某，男，54岁。胃脘痛史已有10余年，最近5年病情加重。胃镜及病理诊断：慢性萎缩性胃炎。胃脘隐痛，缠绵不休，胃酸甚低，纳食衰少，食则作胀，形体消瘦，面色萎*。近日胃中灼热，口渴引饮，大便干结，舌红苔*腻，脉弦。此乃胃痛日久，气滞化火，阴津内伤，先拟通腑泄热以祛邪，再予滋养胃阴以治本。津液来复，胃气下行，自有效验。

处方：*芩10g，*连3g，酒*3g，全瓜蒌15g，枳壳10g，竹茹5g，石斛10g，香橼皮10g，佛手5g，甘草5g。

上方进6剂，腑气已通，痛势亦缓，口渴大减，胃中觉舒，纳食渐增，舌红少苔。胃火已挫，津液未充，继以养阴通降为治。

石斛10g，沙参15g，麦冬10g，乌梅5g，甘草5g，天花粉10g，芦根15g，香橼皮10g，香附10g，枳壳10g，酒*5g。

上方加减进12剂，胃中灼热感解除，痛胀亦平，仍感口干口苦，大便时常干结，多食即觉胃中不适。守方加减调治4月，胃痛未作，口和，纳食增加，面色转润，体渐丰盈。

4.降胃导滞

适用于胃失通降，胆汁上犯，湿热蕴结，食积阻滞。症见胃脘堵闷疼痛，口苦，舌红苔*腻。胆木之气，有赖于胃气之降，才不得上逆，若饮食不节，饥饱失常，情志不遂等导致胃失和降，则胆汁逆而上犯，胃气愈加壅滞，食积胃脘，湿热蕴结。本证是胃失通降在先，胆汁上犯于后，降胃才是治本之图。治宜降胃导滞，药用苏梗，香附，陈皮，莱菔子，大腹皮，槟榔，焦三仙，连翘，荷梗，半枝莲。湿浊重者加半夏，热重加*连，痰热加全瓜蒌，便秘加酒*，兼瘀加失笑散。

温某，男，47岁。胃脘痛10余年，最近1个月，饮食不节，胃痛加重。胃镜诊断：胆汁返流性胃炎，十二指肠球部溃疡。纳食减少，食后堵闷作胀，嗳气口苦，上腹压痛，大便干结，尿*，舌质黯红，苔*腻，脉沉细。此乃胃气失降，胆气上犯，湿热蕴结，食滞不化。治宜降胃导滞，化湿清热。

处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，大腹皮10g，莱菔子10g，焦三仙各10g，连翘10g，半夏10g，半枝莲30g，全瓜蒌20g，*连3g。

上方服6剂，堵闷大减，大便通畅。守方加减续进30剂，痛止，每餐能进食g，无堵闷感，舌苔正常。胃镜复查：胃窦部炎症较前有明显好转，已无糜烂，未见胆汁返流。继续调治2月，症情稳定。

5.滋阴通降

适用于胃阴不足，症见隐隐灼痛，口干，纳少便干，舌红少苔。胃为燥土，邪客多热，易化燥伤阴。胃痛日久不愈，气郁化火，亦灼伤胃阴。胃阴一亏，胃失濡润，则失其和降。只有津液来复，胃气才能下行。治疗应以甘凉濡润（但又不可过用滋腻），佐以行气化滞之品最为灵验。我常用自己配制的加减益胃汤，药用北沙参，麦冬，石斛，白芍，甘草，乌梅，丹参，香附，金铃子等。沙参甘苦微寒，有养阴清热之功，能补阴而制阳；麦冬甘而微苦微寒，既能养阴清心，又能生津益胃；石斛甘但性凉，能滋阴养胃，清热生津。三药相伍，可治阴液耗伤或久病胃阴亏损。方中丹参，白芍和血柔肝，乌梅，甘 甘生津，金铃子，香附行气活血，舒肝止痛。诸药配合，能养阴以益胃，通降以止痛。

路某，男，54岁。胃痛30余年，最近3年病情转重，屡经治疗，迄今见效。胃镜及病理诊断：慢性萎缩性胃炎。近来胃脘胀痛频作，纳食甚少（每餐50-g），食则脘胀嗳气，胃中灼热，自觉有干燥感，口干津少，大便干结，倦怠无力。此为久病入络，营络枯涩，胃阴已伤，胃失濡降，先拟辛柔通络，服药12剂，痛势大减，精神大振。再以养阴通降缓图。

处方：北沙参15g，麦冬10g，丹参30g，玉竹20g，白芍10g，佛手10g，香橼皮10g，苏梗10g，薄荷10g，香附10g，半枝莲20g，陈皮10g，三七粉3g（冲）。

上方进12剂，痛止，口干灼热均减，大便通畅，纳增（每日可食g）.效不更方，原法加减续进。继服20剂，体力增，精神佳，饮食香，惟稍有口干而已。胃镜复查：原胃窦部米粒大小之隆起及点状糜烂已全部消失。仍守原意出入，调治两月，巩固疗效。

6.辛甘通阳

适用于脾胃阳虚，症见胃痛喜暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌黯苔薄，脉细弦或沉弦。胃病日久不愈，由实转虚，由胃及脾。中土虚寒，肝木来侮。由于气馁不能充运，营虚不能滋荣，此时非甘温不能扶其衰，非和营不能缓其急。宜以辛甘通阳，培土泄木为重点。若有形之滞填塞其中，宜先标后本，积去方可议补。治疗此证，我常用自己配伍的加味*芪建中汤为主，药用*芪，桂枝，白芍，炙甘草，饴糖，良姜，大枣，金铃子，元胡，陈皮。方中饴糖甘平补中缓急，辛温之桂枝温中散寒，二药合用，取辛甘化阳之义，共为主药。以酸苦微寒之白芍和营敛阴，甘平之甘草调中益气，二药合用，取酸甘化阴之义，甘苦相须，能缓急而止痛。姜，枣调和营卫，*芪大补中气，金铃子行气通滞，元胡活血止痛，陈皮理气和胃。诸药合用，使脾胃阴阳平调，营卫协和，气血通畅，脾运胃健。

张某，男，51岁。胃脘疼痛，已有2年，每至秋冬加重，曾因上消化道出血而三次住院治疗。入冬以来，胃痛又剧。胃镜及钡餐造影诊断：慢性浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。隐血试验阳性。症见胃痛甚剧，牵掣后背，饥时痛甚，嘈杂如饥，得食痛缓，嗳气泛酸，形寒怕冷，大便溏薄。舌黯，苔薄*，脉沉。此乃胃病及脾，中宫虚寒，营络枯涩，肝木来侮。治宜辛甘通阳，培土泄木。方用*芪建中汤主之。

处方：*芪15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，饴糖30g，生姜5g，大枣7枚，三七粉3g（冲），炒五灵脂10g，蒲*10g，酒当归10g。

上方进6剂，疼痛明显缓解，仍有胀感。去当归，加丹参15g，降香3g，又进18剂，痛止，泛酸嗳气亦除，纳增，无嘈杂感。嗣后守方加减调治4个月，胃痛未作，隐血试验阴性。

7.升清降浊

适用于中气下陷，症见体瘦纳少，食则不运，腹胀如坠，病久不愈。脾升胃降，合为后天之本。由于积劳积损，脾胃受损，清阳不升而下陷，浊阴不降而停滞，以致提摄无力，内脏下垂，脾虚运化无权，胃中水谷停滞不化，胃失和降，气机壅滞，此乃虚中挟滞。若一味补益提升，则胃气愈加壅滞；如单用疏理，则胃气愈加虚陷，胃亦随疏随滞。故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握分寸。若腹胀便稀，以升清为主；腹胀便干，以降浊为主。药用*芪，*参，白术，甘草，酒当归，升麻，柴胡，大腹皮，枳壳。

王某，男，36岁。胃脘?胀3年，伴有隐痛。钡餐造影：胃下垂（髂嵴下6cm），纳食衰少，食则作胀，有下坠感，站立及行走时尤甚，嗳气频频，偶有吞酸，四肢倦怠，形体消瘦，大便经常干结，不服泻药则数日一行。苔薄，脉弦细。证属中气不足，升降失调，经曰：“浊气在上，则生?胀“，标实之际，当先开胃，俟胃气得降，清阳自可升发。

处方：太子参10g，马尾连6g，*芩6g，生姜5g，酒*3g，大腹皮10g，枳壳10g，炒莱菔子10g，鸡内金5g，香橼皮10g，砂仁3g。

上方进6剂，胀减，纳增，大便调畅。守上方加减进60剂，诸症均有好转。钡餐复查：胃在髂嵴连线1cm之内，升高5cm.仍以前方加减调治1个月余，腹胀消失，胃纳已振。随访1年，病情稳定。

8.辛开苦降

适用于寒热错杂，症见胃痛，喜暖喜按，得温痛减，舌红苔*。寒邪犯胃，胃阳被遏，气闭热自内生；但寒邪未尽，复又传脾，从阴寒化，成为上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热共用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。药用*芩，*连，半夏，*参，干姜，吴茱萸，枳壳，砂仁，陈皮。虚象不显者去*参，肠鸣便稀加白术，扁豆，泛酸加乌贼骨，瓦楞子，痰热者合小陷胸汤。

王某，男，24岁。胃脘胀痛2年余，伴肠鸣腹泻，受寒或饮食生冷，病情加重。近1个月来，胃痛较剧，泛恶酸水，口苦腹痛，大便溏薄，怕冷喜暖。舌红苔*，脉象细滑。此乃胃中有热，肠中有寒，寒热错杂。治宜辛开苦降。

处方：*芩10g，马尾连6g，姜半夏10g，*参10g，炮姜炭5g，木香6g，炒白术10g，香附10g，延胡索5g，炒川楝子10g，焦三仙各10g。

上方服6剂，胃痛止，腹痛亦减，大便转稠。守方加减调治1个月余，大便成形，胃痛未作。随访4个月，疗效稳定。

9.平肝降逆

适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆，症见嗳气频作，或恶心呕吐，大便干结，苔腻。胃气上逆，有寒热之分，虚实之异，但总以本虚标实为多见。若胃失和降，痰浊内阻，肝气冲逆，胃气壅滞，则上见嗳气，呕恶，灼阴盘踞则中见痛痞，腑气不行则下见便结。此乃虚实夹杂，本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并用，两相兼顾。药用旋覆花，代赭石，半夏，生姜，*参，大*，甘草，苏梗，香附。

侯某，女，42岁。胃痛已有5年，近2月加重，不思饮食，便干。1周前因情志不畅，饮食不节，胃痛大作。钡餐造影：十二指肠球部变形，胃排空时间延长。嗳气频频，恶心呕吐，泛酸不止，不能进食，大便3日未行。前医曾予建中剂，痛势不减。舌黯，苔*腻，脉细弦。证属肝胃不和，痰浊中阻，虚实并见，应平肝降逆。

处方：旋覆花10g（包），代赭石20g（先煎），太子参10g，姜半夏10g，生姜5g，酒*3g，甘草3g，香附10g，苏梗10g，白芍10g，焦三仙各10g。

上方进2剂，痛势大减，大便略稀，嗳气，呕吐均除。守方又进4剂，痛止，大便稠。续进6剂，诸症悉平，每餐能食g，无不适。继服丸药以期巩固。

10.散寒通阳

适用于寒邪犯胃，胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，苔薄白。身受外寒或饮食生冷，则寒积于中，故胃痛暴作。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此乃实证，治当温散宣通。药用良姜，香附，吴茱萸，苏梗，荜澄茄，陈皮，生姜，砂仁。若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加*连，或改用辛开苦降法。

王某，男，27岁。胃脘痛已4年余，反复发作，苦楚难言。3日前受汗解，胃痛骤起，痛势较剧，泛吐酸水，痛甚恶心欲吐，喜暖喜按。曾作钡餐造影检查无异常。舌黯苔薄，脉弦。证属寒邪犯胃，胃阳被遏，胃失和降。拟温中散寒，宣通阳气。

处方：良姜10g，香附10g，苏梗10g，陈皮5g，香橼皮10g，佛手5g，炒川楝子10g，延胡索5g，煅瓦楞子10g，乌贼骨10g，马尾连5g。

上方服6剂，胃痛即止。守方又进6剂，已不泛酸。饮食如常。随访4个月，胃痛未作。

（张元浩整理）

声明

本文摘编自《中国百年百名中医临床家丛书-董建华》，作者：杨晋翔姜良铎等。编辑：吴晓丽。

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