第六回　论病情集各家所长　治湿热得守方之效今天这次会诊事先印发了病史摘要，参加会诊的医生大多有所准备，有的写了发言提纲，有的随身带了中医书，气氛有些严肃，使小张不敢随便说话，端端正正的坐着，准备记录。 　　首先发言的是肿瘤科吴医生，他认为目前虽不能确诊为何杰金氏病，但也不能排除。患者长期不规则发热，淋巴结肿大，中医辨证阴阳虚实都不典型，他感到凡是这也不象，那也不象的病证，要注意恶性肿瘤。他建议选用既能清热解*、化痰软坚，又有抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、七叶一枝花、白英、草河车、半枝莲、紫草、瓜姜、半夏、南星、泽泻、石打穿……等等。吴医生多年从事肿瘤的中医治疗工作，对抗癌中草药如数家珍。 　　第二个发言的是外科陈医生，他认为，患者虽有淋巴结肿大，但形小而活动，并无压痛，看来不属于外科疾病，还是请内科大夫多费心了。可是内科医生却慢条斯理的迟迟不发言，会议出现了暂时的沉默。 　　小张究竟年轻，肚子里藏不住话，冲口而出：“就用陈小凤那个方行不行？两个病人都是长期发热，都是淋巴结肿大，都是反应性网状细胞增多症。……” 　　钟老示意小张不要再说下去，但小张的话己经起了触发作用。内科李医生接着小张的话头说下去：“但是，从中医辨证来看，两个病人却有许多不同之处，陈小凤始终有恶寒，华明不恶寒；陈小凤虽发热而胃纳尚可，华明热虽不高而纳呆、脘痞；陈小凤舌淡，小便无异常，华明舌红，尿*赤。这些表现从现代医学来看，不能作为哪种疾病的诊断依据，但从中医辨外感内伤来看，却很有意义。”说到这里李医生匆匆翻开《内外伤辨惑论》诵读起来：“外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作。……阴火上冲，作蒸蒸而躁，……劳役得病，食少小便赤*，……口失谷味，腹中不和，……”接着李医生说：“我认为陈小凤是外感，属伤寒，所以用桂枝附子汤有效；华明是内伤，应该用东垣先生的方法治疗。按照《脾胃胜衰论》，此病是脾胃不足，阴火上冲，心与小肠来乘脾胃，可以白术为君，人参、*芪为臣，甘草、芍药为佐，*连为使，酌加升麻、柴胡升发以鼓舞阳气，茯苓、泽泻利水以降阴火。诸君以为然否？” 　　李医生话音刚落，朱医生接着发言，旁边还有人交头接耳，低声细语，气氛开始活跃起来。“我同意李老先生外感、内伤之辨。然而，此证虽属内伤，但不是脾胃不足，阴火上冲。李老先生忽略了舌苔、脉搏。东垣在《内外伤辨惑论》中曾经指出：“饮食不节，寒温所失，则右关胃脉损弱，甚则隐而不见”，而本证脉见滑数，与脾胃不足之证不符。东垣虽未明言舌象，本证舌红、苔*、掯腻，与脾胃不足之证不符。从舌、脉来看，本证非但不是脾胃不足了而是脾胃有湿热。本证舌红、苔腻、脘痞、纳呆，是脾胃湿火之胜，本证咽红、咽痛是心火内燔，本证头痛是肝火内动，总之，不是虚热，而是郁火。不宜用参芪补气，因为气有余便是火。而宜用《丹溪心法》火郁汤（升麻、葛根、柴胡、白芍、防风、甘草）酌加苍术、*柏。一得之见，难免阙漏，提出来，求教于诸君。” 　　“我同意湿热的辨证，此人确有脾胃湿热。”陆医生接着发言。他性情比较固执，医院是 的温病派，今天竟然同意内伤学派的论断，大家感到有些意外，都把眼光注视着他。只见他拿起薛生白的《湿热病篇》，从容不迫地说：“可是，我认为这种湿热主要不是内伤，而是外感，属于温病范围。 ，病人过去四个多月中就有反复外感的病史；第二，病人的舌、脉与内伤证不符，朱医生已加分析；第三，病人的主证符合湿热病提纲。”他熟练地背诵了湿热病篇 条：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”接着说：“病人目前的舌苔不白而*腻，是病程已久，湿已逐渐热化。因而但热不寒，汗出热不解，但是热处湿中，所以发热不高。湿热之证，脉无定体，本证见滑数脉与湿渐化热有关。外感湿热病是外湿郁而成热，内伤郁证是气机郁滞、酿湿化热，两者虽然都有郁，但机理不同，治法有别。内伤郁证可用柴、葛、升、防升散，外感湿热，必须清化淡渗，除非早期尚未化热，否则不宜辛散。”陆医生结合证因脉治，对比分析，头头是道。钟老频频点头，小张凝神屏息地做好记录。 　　“可是，湿热外感与脾胃内伤并非风马牛，亦有相关之处，两者是内因与外因的关系。薛生白曾说：‘大阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热’，但内伤与外感毕竟不能相混，还是薛生白说得好：‘劳倦内伤为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实熟虚，又在临证时权衡矣。’本证是不是外感湿热？应该首先明确，辨证明则治法定。”陆医生暗暗自忖，钟老善用经方，对外感湿热的辨证未必同意，因此，没有出方。他的 几句话是对着钟老讲的，意思是要钟老来作出决断。 　　

小张一边认真记录，一边深入思考。开始感到每一位医师的发言都有道理，好象问题已经解决；可是再听下去，却众说纷纭，莫衷一是，于是抬起头来带着期待的眼光望着钟老。 　　………………… 　　钟老今天还没有说过话，可脸上表情很复杂，有时频频点头，有时默默沉思，有时喜形于色。现在众“望”所归，他不得不说话了。 　　“今天的讨论对我帮助很大，是一次百家争鸣会，东垣派、丹溪派、温病派、汇通派都发了言，不但各抒己见，并且互相尊重、取长补短。我自己对这个病，也没有成熟的看法，从各位的发言中却得到不少启发。我基本同意陆老的看法。可是，有一个问题需要考虑，现在是初春，本证得病时正当深秋，何来湿热之邪外感？”这个问题提得很突兀，小张睁大了眼睛，凝视钟老。不少人为之愕然。只有陆医生始而略感惊异，继而点头微笑，似有所悟。 　　“本证可能是伏气，患者脾胃素虚，湿热内伏中焦，因外感引动，而致发病。湿热已属淹缠，伏气更难速化，今后如抽丝剥茧，颇费调理。目前表现为湿热交阻，理当清化，至于具体治疗，可以在三仁、甘露之中消息用药。这个治疗原则是陆老提出的，请陆老处方吧！”钟老侃侃而谈，阐明了本证的起因，估计了本证的预后。 　　指出了目前的治法，大家无不感到钦佩。 　　“我对本病的认识还不够全面，钟老的分析，统一了内伤外感之争，极为中肯。还是请钟老处方。”陆医生再三推让， 还是由钟老处方： 　　清水豆卷30克 　　川朴10克 　　*芩15克 　　白蔻仁3克 　　生米仁15克 　　杏仁10克 　　白通草4．5克 　　淡竹叶10克 　　碧玉散（包）18克 　　甘露消*丹（包）30克 　　7剂。 　　一周后复诊，许多医生都满怀希望地来看病人。可是低热未退，诸症依然，只是掯腻的舌苔略见化薄而已。众皆索然，小张尤为失望，学着老医生的口气感慨地说：“清化不应，宜用何方？”钟老却自信地说：“伏湿蕴热岂能速愈？腻苔渐化，表示前方有效。”决定守方再服7剂。 　　三诊时病人遍身漐漐汗出，体温基本正常，诸症均见轻减。中药再守原方，西药将激素由隔天服60mg，减为隔天服20mg。不料，激素减量后感冒又起，鼻塞咽痛，微微恶风。可是体温不高（37.3℃以下），舌苔继续化薄，便溏好转，淋巴结缩小。钟老认为伏湿蕴热已经得到控制，虽有外感，引动伏邪之象不明显，确属佳象。原方加桑叶10克、连翘12克，碧玉散改为鸡苏散，7剂。 　　钟老坚持守方，三仁汤合甘露消*丹共服35剂，前后两次感冒均未发热，体温完全正常，下午略有热感。大便由溏转干，小便正常，有轻微口渴，唇红而干，舌苔左半已化，右半略有腻苔，仍有咽痛，时有自汗盗汗。钟老认为湿热将尽，并略见气虚，但炉烟虽熄，灰中有火，不可遽投湿补。前方酌减燥药，复入甘寒。处方如下： 　　北沙参12克 　　淮小麦30克 　　干芦根18克 　　杏仁10克 　　米仁15克 　　蔻仁3克 　　*芩10克 　　益元散（包）12克 　　姜半夏10克 　　白通草3克 　　射干4.5克 　　连翘10克 　　豆卷10克 　　甘露消*丹（包）15克 　　用甘寒理气阴、苦辛淡渗化湿热，诸症渐减。四周之后感冒又起，除鼻塞、咽痛之外，湿邪又加重，舌胖润、苔根腻微*，但没有发热。乃去甘寒养阴，加苦温燥湿。以后中药一直以清热化湿为原则，在苦温燥湿与甘寒养阴之间进退调理，激素逐步递减，中间几经反复。四个月之后，华明同志来门诊，告诉钟老，他已经能全天工作，激素已经停用，各项化验（白细胞计数、血小板计数，淋巴细胞转化率及免疫球蛋白测定）均在正常范围。今天来门诊，一是征求钟老意见，是否可以停药。二是介绍一个病人请钟老诊治。钟老回头一看，担架上躺着一个三十多岁的青年工人，面色红润，没有明显病容，并且微笑着，挥手向钟老示意。究竟是什么疾病，钟老如何进行诊治，且听下回分解。

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