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医案小说

第6回论病情集各家长处治湿热得守方之效

此日此次会诊当时印发了病史撮要，参与会诊的大夫大多有所谋划，有的写了讲话纲目，有的随身带领了中医书，氛围有些庄重，使小张不敢随意谈话，整整齐齐地坐着，谋划纪录。

首先讲话的是肿瘤科吴大夫，他觉得此刻虽不能确诊何以杰金病，但也不能消除。患者 不规定发烧，淋谄媚肿大，中医辨证阴阳真假都不榜样，他觉得但凡这也不像，那也不像的病证，要注视恶性肿瘤。他提议采用既能清热解*、化痰软坚，又有抗癌影响的中草药，如白花蛇舌草、七叶一枝花、白英、草河车、半枝莲、紫草、瓜蒌、半夏、南星、泽漆、石打穿等等。吴大夫多年从事肿瘤的中调节疗做事，对立癌中草药如数家珍。

第二个讲话的是外科陈大夫，他觉得，患者虽有淋谄媚肿大，但形小而运动，并无压痛，看来不属于外科疾病，仍然请内科大夫多费神。但是内科大夫却从容不迫地迟迟不讲话，会议浮现了短暂的冷静。

小张到底年青，肚子里藏不住话，冲口而出：“就用陈小凤谁人方行弗成？两个病人都是淋谄媚肿大，都是反响性结构细胞加多症......”

钟老表示小张不要再说下去，但小张的话曾经起了触爆发用。内科李大夫接着小张的话头说下去：“不过，从中医辨证来看，两个病人却有很多不同之处，陈小凤不停有恶寒，华明不恶寒；陈小凤虽发烧而胃纳尚可，华明热虽不高而纳呆、脘痞；陈小凤舌淡，小便无反常，华明舌红，尿*赤。这些呈现从西医来看，不能做为哪类疾病的诊断根据，但从中医辨外感内伤来看，却很有心义。”说到这边，李大夫匆忙打开《表里伤辨惑论》念起来，“内伤寒邪，发烧恶寒，寒热并做。......阴火上冲，做蒸蒸而躁，......劳役患病，食年少便赤*，......口失谷味，腹中不和，......”接着李大夫说：“我觉得陈小凤是外感，属伤寒，因而用桂枝附子汤有用；华明是内伤，因而应当用东垣教师的办法医治。根据《脾胃胜衰论》，此病是脾胃不够，阴火上冲，心与小肠来乘脾胃，能够白朮为君，人参、*芪为臣，甘草、芍药为佐，*连为使，酌加升麻、柴胡升发以激起阳气，茯苓、泽泻利水以降阴火。诸位觉得然否？”

李大夫话音刚落，朱大夫接着讲话，傍边尚有人低声密谈，柔声细语，氛围发端伶俐起来。

“我赞成李老教师外感、内伤之辨。但是，此证虽属内伤，但不是脾胃不够，阴火上冲。李老教师忽视了舌苔、脉象。东垣在《表里伤辨惑论》中曾经指出：“饮食不节，寒温所失，则右关胃脉损弱，甚则隐而不见”，而本证脉见滑数，与脾胃不够之证不符。东垣虽未明言舌象，本证舌红、苔*掯腻，与脾胃不够之证不符。从舌、脉来看，本证不但不是脾胃不够，而是脾胃有湿热。本证舌红、苔腻、脘痞、纳呆，是脾胃湿火之胜，本证咽红、咽痛是心火内燔，本证头痛是怒气内动，总之，不是虚热、而是郁火。不宜用参芪补气，由于气足够即是火。而宜用《丹溪心法》火郁汤（升麻、葛根、柴胡、白芍、防风、甘草）酌加苍术、*柏。一得之见，未免阙漏，提议来，叨教于诸位。”

“我赞成湿热的辨证，这人确有脾胃湿热。”陆大夫接着讲话。他天性对照执著，病院是有名的温病派，此日居然赞成内伤学派的结论，众人觉得有些不料，都把见地重视着他。只见他拿起薛生白的《湿热病篇》，平缓不迫地说：“但是，我觉得这类湿热要紧不是内伤，而是外感，属于温病规模。 ，病人往日四个多月中就有屡屡外感的病史；第二，病人的舌、脉与内伤证不符，朱大夫已加解析；第三，病人的主证吻合湿热病纲目。”他纯熟地背诵了湿热病篇 条：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”接着说：“病人此刻的舌苔不白而*腻，是病程已久，湿已逐步热化。因而但热不寒，汗出热不解，不过热处湿中，因而发烧不高。湿热之证，脉无定体，本证见滑数脉与湿渐化热关联。外感湿热病是外湿郁而成热，内伤郁证是气机郁滞、酿湿化热，两者尽管都有郁，但机理不同，治法有别。内伤郁证可用柴、葛、升、防升散，外感湿热，必需清化淡渗，除非初期尚未化热，不然不宜辛散。”陆大夫贯串证因脉治，对照解析，头目是道。钟老常常拍板，小张专注屏息地做好纪录。

“但是，湿热外感与脾胃内伤并非风马牛，亦有关联之处，两者是内因与外因的关联。薛生白曾说：‘太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，表里相引，故病湿热’，但内伤与外感终归不能相混，仍然薛生白说得好：‘劳倦内伤为不够，湿饮停聚为足够，因而内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时掂量矣。’本证是不是外感湿热？应当首先明晰，辨证实则治法定。”陆大夫悄悄自忖，钟老善用经方，对外感湿热的辨证未必赞成，因而，没有出方。他的着末几句话是对着钟老讲的，事理是要钟老来做出决策。

小张一边用心纪录，一边深入推敲。发端觉得每一位医生的讲话都有情理，好似题目曾经处分；但是再听下去，却众说纷繁，无所适从，因而抬起首来用憧憬的见地望着钟老。

钟老此日还没有说过话，可脸上神情很繁杂，有心常常拍板，有心寂寥覃思，有心眉开眼笑。此刻众“望”所归，他不得不谈话了。

“此日的议论对我扶助很大，是一次百花怒放会，东垣派、丹溪派、温病派、汇通派都发了言，不光知无不言，而且相互尊敬、扬长避短。我自身对这个病，也没有老练的见解，从诸位的讲话中却获得不少启示。我根底赞成陆老的见解。但是，有一个题目需求思虑，此刻是早春，本证患病时适当暮秋，何来湿热之邪外感？”这个题目提得很巍峨，小张睁大了眼睛，详察钟老。不少人为之惊愕。惟有陆大夫始而略感惊奇，接着拍板笑容，似有所悟。

“本证或许是伏气，患者脾胃素虚，湿热内伏中焦，因外感引动，而致病发。湿热已属淹缠，伏气更难速化，此后如抽丝拨茧，颇费周章。此刻呈现为湿热交阻，理应清化，至于详细医治，能够在三仁、甘霖当中动静用药。这个医治法则是陆老提议的，请陆老处方吧！“钟老海阔天空，解析了本证的原由，约莫了本证的预后，指出了此刻的治法，众人无不觉得尊敬。

”我对本病的了解还不敷所有，钟老的解析，统一了内伤外感之争，极其中肯。仍然请钟老处方。”陆大夫反复谦让，着末仍然由钟老处方：

净水豆卷30g川朴10g*芩15g白蔻仁3g

生米仁15g杏仁10g白通草4.5g淡竹叶10g

碧玉散18g（包）甘霖消*丹30g（包）

一周后复诊，很多大夫都满怀盼望地来看病人。但是低热未退，诸症仍旧，但是掯腻的舌苔略见化薄云尔。众皆索然，小张尤其悲观，学着老大夫的口吻感叹地说：“清化不该，宜用何方？”钟老却自大地说：“伏湿蕴然岂能速愈？腻苔渐化，表示曲方有用。”决议守方再服7剂。

三诊时病人遍身漐漐汗出，体温根底一般，诸症均见轻减。中药再守原方，西药将激素由隔天服60mg，减为隔天服20mg。不意，激素减量后伤风又起，鼻塞咽痛，略微恶风。但是体温不高（37.3°C如下），舌苔连续化薄，便溏好转，淋谄媚削减。钟老觉得伏湿蕴热曾经获得管束，虽有外感，引动伏邪之象不显然，确属佳象。原方加桑叶10g、连翘12g，碧玉散改成鸡苏散，7剂。

钟老维持守方，三仁汤合甘霖消*丹共服35剂，先后两次伤风均未发烧，体温全部一般，下昼略有热感。大便由溏转干，小便一般，有细小口渴，唇红而干，舌苔左半已化，右半略有腻苔，仍有咽痛，时有自汗冷汗。钟老觉得湿热将尽，并略见气虚，但炉烟虽熄，灰中有火，弗成遽投温补。前线酌减燥药，复入甘寒。处方如下：

北沙参12g淮小麦30g干芦根18g杏仁10g

米仁15g白蔻仁3g*芩10g益元散12g（包）

姜半夏10g白通草3g射干4.5g连翘10g

豆卷10g甘霖消*丹15g（包）

用甘寒理气阴、苦辛淡滲化湿热，诸症渐减。周围此后伤风又起，除鼻塞、咽痛以外，湿邪又加剧，舌胖润，苔根腻微*，但没有发烧。乃去甘寒养阴，加苦温燥湿。此后中药不断以清热化湿为法则，在苦温燥湿与甘寒养阴之间进退疗养，激素逐步递减，中心几经屡屡。4个月后，华明来门诊，通知钟老，他曾经能全天做事，激素曾经停用，各项化验（白细胞计数、血小板计数，淋巴细胞转折率及免疫球卵白测定）均在一般规模。此日来门诊，一是征采钟老意见，能否能够停药；二是讲解一个病人请钟老医疗。钟老回首一看，担架上躺着一个30多岁的青年工人，面色红润，没有显然病容，而且笑容着，挥手向钟老表示。到底是甚么疾病，钟老怎么举办医疗，且听下回分解。

守正兼改变

传承不泥古